Утверждена
приказом начальника управления
градостроительства и архитектуры
от_________________№________
(форма)

Начальнику управления
градостроительства и архитектуры
администрации города Кирова
И.В.Рубцовой

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, адрес, ИНН)
_____________________________________________________________________________

Лицензия _____________________________________________________________________
(номер, когда, кем и на какой срок выдана)
_____________________________________________________________________________

Лицензия ФСБ России __________________________________________________________
                        (заполняется при заявке на получение секретных материалов)
Другие документы _____________________________________________________________

Заказчик _____________________________________________________________________

Прошу  выдать  из  раздела  9  ИСОГД  "Геодезические и картографические
материалы" во временное пользование сроком до ___________________ следующие материалы (данные):
_____________________________________________________________________________
(наименование конкретных материалов (данных), приложение картограммы работ)

для производства инженерных изысканий, работ на объекте:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Источник финансирования ______________________________________________________

После использования полученные материалы (данные): 
будут возвращены в ИСОГД; уничтожены в установленном порядке.
                                   (нужное подчеркнуть)

С  порядком  и  условиями  использования  материалов из раздела 9 ИСОГД "Геодезические и картографические материалы" ознакомлен. Обязуюсь в течение всего  срока  использования  материалов ИСОГД сообщать в МАУ "Архитектура", управление градостроительства и архитектуры администрации города Кирова обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями.

“		”		20		г. 					
(дата подачи заявления)	
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О. заявителя)